São Paulo, 14/12/2017
 
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  CONVÊNIO MÉDICO  
  Fonte: www.tj.sp.gov.br  
 

CONVÊNIO MÉDICO

CONTRATO - Plano de saúde - AIDS - Exclusão - Inadmissibilidade - Cláusula abusiva - Violação, ademais, da recomendação do Conselho Regional de Medicina - Ação procedente - Recurso provido - Voto vencido.
CONTRATO - Plano de saúde - Doença preexistente - Exclusão - Inadmissibilidade - Empresa que recebeu a proposta sem a realização de exames prévios no associado - Cobertura devida - Recurso provido - Voto vencido.
Ementa oficial: Contrato - Plano de Saúde - AIDS - Cláusula abusiva - A presença da cláusula abusiva no contrato celebrado ou na relação individual é que a torna atual; é a execução do contrato que vai esclarecer o potencial abusivo da previsão contratual, é a atividade do intérprete do contrato, do aplicador da lei, que vai identificar a abusividade atual da cláusula - Esta se tornou evidente, com recomendação do próprio Conselho Regional de Medicina - Em face da abusividade, não é de se considerar a exclusão pretendida pela empresa-ré - Recurso provido (TJSP - 4ª Câm. de Direito Privado; Ap. Cível nº 9.096-4-SP; Rel. Des. Barbosa Pereira; j. 13.06.1996; maioria de votos). JTJ 184/39

CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - AIDS - Alegação de que o tratamento está excluído das condições gerais do seguro, sob o argumento de consistir em doença infecto-contagiosa - Inadmissibilidade - Infecção que é conseqüência, e não causa - Sujeição à fiscalização da SUSEP que não exime a empresa de assistência médica da obrigação de cumprir o que foi contratado.
A instalação de infecções, chamadas de oportunistas, se dá pela baixa da resistência imunológica, em conseqüência do vírus da AIDS. A infecção é conseqüência, não causa, e não sendo a AIDS doença infecto-contagiosa, não se enquadra nas exclusões elencadas pela cláusula contratual. A melhor interpretação do ajuste contratual é aquela que não exclui a síndrome da AIDS de cobertura do convênio médico (TJSP - 15ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 269.957-2/7-SP; Rel. Des. Ruy Camilo; j. 24.10.1995; v.u.). RT 726/263

SEGURO - Plano de saúde - AIDS - Contrato celebrado com pessoa física e não entre empresas - Impossibilidade da exclusão de qualquer tipo de moléstia - Expedição de guia para a internação hospitalar do paciente - Liminar, para esse fim, concedida em medida cautelar - Recurso não provido - Voto vencido.
Ementa oficial: Seguro - Saúde - AIDS - Medida cautelar - Liminar concedida para assegurar ao requerente internamento hospitalar mediante garantia de pagamento pela empresa seguradora, em cumprimento do pactuado - Contrato que não permite a exclusão de nenhum tipo de moléstia - Agravo de instrumento improvido, com observações relativas à ordem de devolução, desde logo, dos cheques dados em caução ao hospital (TJSP - 5ª Câm. de Direito Privado; AI nº 11.635-4-Santo André; Rel. Des. Jorge Tannus; j. 27.06.1996; maioria de votos). JTJ 188/242

CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - Plano de saúde - Exclusão de cobertura à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) - Inadmissibilidade - Liminar concedida a favor do portador do vírus.
Não pode o plano de saúde escusar-se da obrigação de prestar ao segurado, portador do vírus HIV, o tratamento médico-hospitalar necessário, pois a cobertura deve ser generalizada a todas as patologias, independentemente do contrato firmado pelas partes (TJSP - 1ª Câm. de Direito Privado; AI nº 279.785-1/6; Rel. Des. Álvaro Lazzarini; j. 13.02.1996; v.u.). RT 734/342

SEGURO SAÚDE - AIDS - Cláusula controvertida - Liminar - Concorrência dos pressupostos.
Paciente, o segurado, de grave moléstia, de evento potencialmente letal, e travada controvérsia exegética de cláusula contratual, presentes estão os requisitos do periculum in mora e o do fumus boni juris materializadores da plausibilidade do direito e que permitem a medida liminar, por isso que bem concedida. Agravo improvido. Unânime (TJRGS - 5ª Câm. Civil; AI nº 596099150; Rel. Des. Luiz Gonzaga Pila Hofmeister; j. 29.08.1996; v.u.). RTJRGS 180/242

CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - Contrato cujo entendimento pelos contratantes era o de que a cláusula excludente das epidemias não abrangia a AIDS - Posterior conceituação de epidemia pela Organização Mundial de Saúde que não autoriza modificar tal interpretação - Contrato que, na dúvida, há de ser interpretado contra o estipulante de seus termos.
Ementa oficial: A melhor interpretação do contrato é aquela que se extrai da conduta voluntária das partes em sua execução.
Nos contratos de adesão a interpretação das cláusulas duvidosas é sempre em favor dos aderentes e, ainda que não seja de adesão, o contrato deve ser estipulado contra o próprio estipulante que, podendo ser claro, não o foi (TJSP - 9ª Câm.; Ap. Cível nº 257.928-2/2; Rel. Des. Aldo Magalhães; j. 10.08.1995; v.u.). RT 725/233

CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - Cláusula contratual que prevê o limite de cinco dias para internação na UTI - Inadmissibilidade - Criação de vantagem exagerada para o convênio com restrição do direito do conveniado - Decretada a nulidade da restrição.
Se afigura iníqua a cláusula que fixa o limite máximo de internação na UTI de 120 horas, refugindo aos objetivos da avença, sabido que pacientes em estado grave, via de regra, necessitam de maior tempo de atendimento, não podendo ficar ao desamparo ao cabo de prazo tão exíguo. Nos termos da avença é colocado em nítida desvantagem frente àquele que se obrigou a colocar os serviços de terceiro à sua disposição, restringindo direito fundamental do paciente inerente à natureza do contrato firmado, descabendo fixar a priori curto período de permanência em UTI.
Ementa Oficial: Nos termos da avença é colocado em nítida desvantagem frente àquele que se obrigou a colocar os serviços de terceiro à sua disposição, restringindo direito fundamental do paciente inerente à natureza do contrato firmado, descabendo fixar a priori curto período de permanência em UTI (TJSP - 9ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 265.470-2/5-SP; Rel. Des. Celso Bonilha; j. 26.10.1995; v.u.). RT 726/248

CONTRATO - Convênio médico - Cláusula que prevê limite de 5 dias de internação em UTI, com prorrogação desse prazo a critério da prestadora de serviços - Nulidade - Disposição contratual que se caracteriza como exagerada vantagem para a contratada e verdadeira restrição de direito para o contratante - Inteligência e aplicação do artigo 51, IV do CDC.
Ao limitar a 5 dias a internação em UTI, conferindo exclusivamente ao Convênio Médico a possibilidade de prorrogação desse prazo, sem sequer fixar-lhe um critério para isso, a disposição contratual guerreada mostra-se de um lado como exagerada vantagem para a demandada prestadora de serviços e, de outro ângulo, é verdadeira restrição de direito que decorre naturalmente de um ajuste. Portanto, isto estabeleceu uma desvantagem exagerada para o conveniado, impondo-se a nulidade da cláusula também com apoio no artigo 51, IV do CDC (TJSP - 11ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 232.777-2/0-SP; Rel. Des. Gildo dos Santos; j. 19.05.1994; v.u.). RT 707/73

INTERNAÇÃO HOSPITALAR - Plano de saúde - Contrato de adesão - Permanência do beneficiário por período superior ao permitido - Alegação com base em cláusula dúbia - Interpretação que deve ser feita contra a parte que a ditou e a favor da que simplesmente aderiu - Recurso provido.
As cláusulas contratuais, mormente as leoninas e as de interpretação dúbia, devem ser aplicadas em detrimento da parte mais forte (TJSP - 9ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 237.178-2-SP; Rel. Des. Accioli Freire; j. 12.05.1994; v.u.). JTJ 161-113

RESPONSABILIDADE CIVIL - Plano de saúde.
Indenização por danos materiais e morais, decorrentes de adimplemento imperfeito do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. Erro e indefinição no diagnóstico da real patologia, que obrigaram a associada a buscar profissional particular. Procedência mantida. Recurso da autora provido para a elevação do valor da indenização pelos danos morais de 30 (trinta) para 200 (duzentos) salários mínimos. Apelação da ré improvida (TJSP - 2ª Câm. de Direito Privado; Ap.Cível nº 259.592-1/9-00-SP; Rel. Des. J. Roberto Bedran; j. 24.09.1996; v.u.). BAASP nº 1981, p. 393, de 11.12.1996

HOSPITAL - Internação - Plano de saúde.
Previsão específica dos serviços médicos excluídos, não constando entre estes o serviço prestado ao autor. Ilegalidade da cobrança do cheque emitido em caução. Repetição do indébito procedente. Recurso não provido (TJSP - 15ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 230.365-2-SP; Rel. Des. Marcondes Machado; j. 03.05.1994; v.u.). JTJ 159/78

CONTRATO - Adesão - Plano de saúde - Cobertura - Exclusão de doença infecto-contagiosa de notificação compulsória - Cláusula abusiva - Ação de cobrança procedente - Recurso provido para esse fim.
Ementa oficial: Contrato de Adesão - Plano de Saúde - Exclusão de doença infecto-contagiosa de notificação compulsória - Abusividade - Recurso provido (TJSP - 4ª Câm. de Direito Privado; Ap. Cível nº 270.070-2-SP; Rel. Des. Aguilar Cortez; j. 05.12.1996; v.u.). JTJ 187/15

SEGURO - Plano de saúde - Doença preexistente - Inocorrência - Implante de prótese declarado na proposta - Revisão quase dez anos após a celebração do seguro - Exclusão, no contrato, de processo degenerativo - Cláusula restritiva que, apesar de legal, deve ser interpretada de forma razoável, à luz do bom senso e boa-fé - Abusividade reconhecida - Ação procedente - Embargos rejeitados.
Ementa oficial: CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE - Embora legais, as cláusulas que restringem os riscos assumidos pela seguradora devem ser interpretadas de forma razoável, em conformidade com o bom senso e a boa-fé que necessariamente informam os contratos, de modo que a exclusão de doenças e lesões preexistentes não importem a não cobertura da futura necessidade de renovação de cirurgias anteriores ou de atendimento, dado seu atual estágio involutivo, de processos degenerativos cujas origens podem remontar a um passado distante (TJSP - 8ª Câm. de Direito Privado; Emb. Infr. nº 272.075-2-SP; Rel. Des. Aldo de Magalhães; j. 13.11.1996; v.u.). JTJ 189/253

RESPONSABILIDADE CIVIL - Plano de saúde - Paciente, em estado grave, que tem sua internação negada em hospitais conveniados por falta de vaga e decorrente internação em hospital não conveniado - Ressarcimento das despesas oriundas da internação - Falta de central de atendimento indicando quais hospitais conveniados possuem vagas em caso de emergência - Ressarcimento das despesas e indenização por dano moral devidos.
Se paciente conveniado a determinado plano médico, em estado grave de saúde, tem sua internação negada nos hospitais conveniados ao referido plano por inexistência de vagas e se o convênio não pôs à disposição do mesmo central de atendimento para indicar com urgência a vaga existente e, em virtude disso, é internado em hospital que não pertence à rede hospitalar conveniada, este terá direito ao ressarcimento das despesas havidas durante o período de internação, bem como indenização por danos morais (TJSP - 10ª Câm. de Direito Privado; Ap. Cível nº 270.260-2/9-SP; Rel. Des. Maurício Vidigal; j. 26.11.1996; v.u.). RT 738/290

CIVIL - Seguro-saúde - Exclusão de casos crônicos - Inteligência da cláusula contratual.
1. Não infringe os artigos 1.432 e 1.460 do CC a interpretação de que a cláusula, excluindo casos crônicos, dentre os quais se situa a Diabetes mellitus, não se aplica ao segurado em idade avançada. Interpreta-se o contrato de acordo com sua finalidade econômica, e ninguém contrata tal tipo de seguro senão para ver cobertos, oportunamente, os achaques da idade. 2. Apelação desprovida (TJRGS - 5ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 596094482-Porto Alegre; Rel. Des. Araken de Assis; j. 24.10.1996). RTJRGS 180/394

SEGURO SAÚDE - Cláusula excluindo da cobertura tratamento experimental não aprovado pelo SNFM.
Beneficiária portadora de câncer, com quadro clínico terminal ante a inexistência, no Brasil, de outro tratamento disponível para evitar a ação progressiva da doença. Tratamento no exterior mediante a utilização de antineoplastons, com resultados favoráveis, apresentando melhora no quadro clínico. Embora utilizado por um só médico e em um só Estado da Federação norte-americana, tendo sido reconhecida judicialmente a sua legalidade, com sucesso indiscutível, por mais de uma década, não pode mais ser considerado como experimental. Ademais, tratando-se de tratamento realizado no exterior, não se pode aceitar a limitação da apólice com validade apenas no Brasil. De qualquer modo, ainda que existissem dúvidas, tratando-se de contrato de adesão, não poderiam ser solucionadas em favor da seguradora. Por outro lado, ela se mostra inadequada para a finalidade do próprio contrato, relacionada com a saúde e, portanto, com o direito à vida, direitos que integram os chamados direitos da personalidade, portanto, absolutos. Inadmissibilidade da exclusão do tratamento da cobertura do seguro. Procedência das ações. Embargos rejeitados (TJRGS - 2º Grupo de Câmaras Cíveis; Emb. Infr. nº 595161639-Porto Alegre; Rel. Des. Tael João Sellistre; j. 15.12.1995; maioria de votos). RJTRGS 175/214

CONTRATO - Plano de saúde - Cirrose - Exclusão quando decorrente de ingestão de bebida alcoólica - Inexistência de prova que a enfermidade, no caso, decorra desse vício - Possibilidade, ademais, de risco de vida na falta de tratamento adequado - Internação hospitalar mantida - Liminar concedida para esse fim - Recurso não provido.
A cirrose nem sempre decorre de ingestão de bebidas alcoólicas.
Ementa oficial: Medida cautelar - Liminar - Cabimento - Presença do fumus boni juris e do periculum in mora - Cirrose - Enfermidade que nem sempre decorre de ingestão de bebidas alcoólicas - Risco de vida - Recurso não provido (TJSP - 7ª Câm. de Direito Privado; AI nº 2.828-4-Santo André; Rel. Des. Souza Lima; j. 27.03.1996; v.u.). BAASP 1968/72, de 11.09.1996; JTJ 179/151

CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - Contrato de adesão - Contratante hipossuficiente e iletrado - Cláusula que exclui direito à internação hospitalar em letras bem pequenas - Descumprimento pela contratada da obrigação legal de dar destaque às limitações do direito do consumidor - Responsabilidade daquela pelo pagamento das despesas decorrentes da internação do contratante - Inteligência e aplicação dos artigos 46 e 47, do CDC - Declaração de voto.
A cláusula que exclui o direito à internação hospitalar, em letras bem pequenas, evidencia que a contratada não cumpriu com a obrigação legal de dar destaque às limitações do direito do consumidor (artigo 46 do CDC). De se concluir, portanto, que o caso sub judice não pode ser solucionado pura e simplesmente com a invocação do vetusto princípio do pacta sunt servanda, já que, tratando de relacionamento contratual de adesão, formado entre consumidor hipossuficiente e iletrado e empresa de assistência médico-hospitalar dirigida por médico, incide com toda sua plenitude o Código de Defesa do Consumidor, sendo de rigor a aplicação dos artigos 46 e 47 do Codex. A conclusão, portanto, é a da procedência da ação, para o fim de se reconhecer a responsabilidade da contratada pelo pagamento das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação do contratante (TJSP - 16ª Câm. Civil; Ap. Cível nº 240.429-2/6-SP; Rel. Des. Pereira Calças; j. 25.10.1994; v.u). RT 719/129

CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR - Exclusão de cobertura das doenças infecto-contagiosas - Contrato celebrado antes da vigênca da Lei nº 8.078/90 - Cláusula válida - Inteligência do artigo 5º, XXXVI, da CF.
Se o contrato de assistência médico-hospitalar foi estabelecido anteriormente à Lei nº 8.078/90 e não prevê custeio para doenças infecto-contagiosas de comunicação compulsória, o conveniado deverá arcar com as despesas ocorridas com o tratamento (TJSP - 1ª Câm. de Direito Privado; Ap. Cível nº 268.848-2/2-Santos; Rel. Des. Gildo dos Santos; j. 05.11.1996; v.u.). RT 738/28

 
 
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